Muškarac na operacijskom stolu ima 50 godina, u formi je i inače zdrav. Kad bi bio u tretmanu drugog liječnika, mogao bi se probuditi bez prostate. Ali danas, u jako osvijetljenoj operacijskoj sali u engleskoj bolnici Parkside u Wimbledonu, kirurg Hashim Ahmed ima druge planove.
Pacijent, pod općom anestezijom, leži mirno u nedostojanstvenom položaju s nogama u stremenima, nužnom za ono što slijedi. Ahmed, predstojnik katedre za urologiju na Imperial Collegeu u Londonu, gleda u zaslon ultrazvuka kako bi usmjerio sondu na mjesto uz pacijentovu prostatu veličine oraha. Tumor je malen, promjera samo deset milimetara, ali to je vrsta koja obično zahtijeva agresivno zračenje, kirurški zahvat ili hormonsko liječenje, koje napada cijelu žlijezdu. Ahmed koristi drugu tehniku: udare ultrazvučnih valova visokog intenziteta iz sonde s preciznošću će uništiti rak i tako poštedjeti okolno tkivo.
Fokalna terapija – istraživački pristup raku prostate koji se nudi samo u malom broju ordinacija – ima cilj poštedjeti muškarce inkontinencije, impotencije, pa čak i skraćivanja penisa, zbog kojih je liječenje bolesti postalo jedno od najkontroverznijih i najpodjeljenijih područja u medicini. Današnji pacijent savršen je kandidat za to. „Upravo je onakav tip čovjeka kojeg želimo pronaći“, kaže Ahmed. „Mlad, željan zadržavanja što veće funkcionalnosti, ima bolest srednjeg rizika, dobar očekivani životni vijek – tako da će mu liječenje koje dobiva dati puno godina života.“
Rak prostate, najčešći rak koji nije rak kože među američkim muškarcima i jedan od najčešće dijagnosticiranih u svijetu, u porastu je, posebno kako stanovništvo stari, što stavlja sve više muškaraca u zonu rizika. Muškarci crne boje kože imaju otprilike dvostruko veću vjerojatnost da će umrijeti od raka prostate od bijelaca, a i dalje su nedovoljno zastupljeni u kliničkim ispitivanjima, što znači da su imali manji pristup eksperimentalnim liječenjima, a liječnici imaju manje pouzdanih informacija koje bi im pomogle u planiranju njihove skrbi. Dijagnostika i terapije za rak prostate prošle su godine u svijetu generirale oko 12 do 15 milijardi dolara (10 do 13 milijardi eura), a analitičari očekuju da će se ta brojka udvostručiti do sredine 2030-ih. Izvješće iz 2024. u medicinskom časopisu The Lancet predviđa da će se broj slučajeva raka prostate više nego udvostručiti do 2040. godine na svjetskoj razini, s godišnjim brojem smrtnih slučajeva blizu 700 tisuća.
Bloomberg
Desetljećima se liječenje kretalo između dvije krajnosti: prevelikog probira i preagresivnog rezanja ili premalog probira i dopuštanja širenja neotkrivenih smrtonosnih karcinoma. Prva krajnost, ono što Ahmed naziva pristupom „malja“, stekla je popularnost 1980-ih nakon uvođenja krvne pretrage na specifičan antigen prostate (PSA). Njegovim uvođenjem, dijagnoze (i biopsije te prekomjerno liječenje koje je uslijedilo) naglo su porasle. Od 1986. do 2016. godine, procijenjeno je da je dijagnosticirano 1,9 milijuna Amerikanaca s rakom prostate koji nikada ne bi prouzročio štetu, a mnogi od njih su bili prekomjerno liječeni. PSA testovi imaju svoju vrijednost – jedno očitanje niske razine kod muškarca u 40-ima može godinama signalizirati vrlo nizak rizik od agresivnog raka – ali cjelokupni pristup otišao je predaleko i ostavio mnoge muškarce s trajnim ožiljcima, kaže Ahmed. Inkontinencija pogađa do 40 posto muškaraca kojima je uklonjena prostata; erektilna disfunkcija javlja se kod čak 70 posto, a gotovo 90 posto više ne ejakulira unutar pet godina. „Imali smo dva ili tri desetljeća štete“, kaže Ahmed.
Lopta se okrenula na drugu stranu nakon 2012. kada je Američka radna skupina za usluge prevencije, vladina stručna skupina koja savjetuje o preventivnoj skrbi, donijela preporuku protiv primjene probira na rak prostate koji se temelji na PSA-u kod svih muškaraca kako bi se suzbilo prekomjerno liječenje nesmrtonosnih slučajeva. Stope probira su se smanjile, ali i rano otkrivanje raka: kasnije je otkriven veći broj muškaraca kod kojih se rak već proširio na druge dijelove tijela. Radna skupina je 2018. ublažila svoj stav i savjetovala da muškarci u dobi od 55 do 69 godina mogu sa svojim liječnicima odlučiti hoće li se testirati. Ova promjena naglasila je da odgovor nije manje testiranja, već bolje testiranje. Bivšem predsjedniku Joeu Bidenu (82) nedavno je dijagnosticiran agresivni rak prostate koji se već proširio na kosti – podsjetnik da izbjegavanje ili odgađanje dijagnoze može biti jednako opasno kao i prekomjerno liječenje.
Ahmed, 49, odlučan je pokazati da pametniji probir može spasiti živote bez štetnih posljedica prekomjernog liječenja. Provodi ispitivanje pod nazivom Transform – najveću studiju probira za rak prostate u 20 godina – koja planira uključiti više od 250 tisuća muškaraca iz Ujedinjenog Kraljevstva svih porijekla i pratiti ih više od desetljeća kako bi testirao teoriju pametnijeg probira. Jedna inovacija: kombiji opremljeni MRI uređajima koji mogu obaviti test za deset minuta.
"Ako možemo pokazati da bi se probir za rak prostate trebao prebaciti na paradigmu temeljenu na snimanju, a ne na paradigmu temeljenu na krvi, to će biti izvanredno", kaže Ahmed. Za rezultate će možda trebati cijela generacija, ali u konačnici, kaže, "utjecat će na desetke milijuna života".
Dijagnostički uređaj koji Ahmed koristi u liječenju raka prostate/Foto: Gabriella Demczuk za Bloomberg Businessweek
U trenutku kad se rak otkrije prilika je za uvođenje fokalne terapije – ako više liječnika i bolnica počne primjenjivati ovaj još uvijek novi tretman. Ahmed, koji je prethodno bio glavni za uvođenje magnetske rezonancije u dijagnostičke smjernice Ujedinjenog Kraljevstva, naziva to "muškom lumpektomijom" i tako podsjeća na bitku s rakom dojke od prije jedne generacije, kada su kirurzi koji su se suprotstavljali radikalnoj mastektomiji suočili sa žestokim otporom. Školovao se kod pionira fokalne terapije Marka Embertona na University Collegeu u Londonu i od tada je postao jedan od najistaknutijih zagovornika ovog pristupa. I dalje operira muškarce s povećanom prostatom i rakom mokraćnog mjehura, ali više ne radi radikalne prostatektomije. "Ja sam kirurg koji se tome najviše opire", kaže. Studije pokazuju da fokalna terapija smanjuje rizik od inkontinencije i erektilne disfunkcije s čak 40 do 70 posto nakon kirurškog zahvata ili zračenja na samo nekoliko postotaka. Studije u Ujedinjenom Kraljevstvu također sugeriraju da bi to mogla biti jeftinija opcija tijekom pacijentova života jer niže stope komplikacija i kraće vrijeme oporavka rezultiraju manjim troškovima zdravstvene skrbi.
Ipak, tu terapiju dobiva manje od deset posto britanskih muškaraca koji ispunjavaju uvjete, a tamošnje smjernice još uvijek je označavaju kao liječenje koje zahtijeva daljnja istraživanja. U SAD-u, smjernice također za većinu muškaraca ne preporučuju fokalnu terapiju. Nedavno istraživanje američkih urologa upućuje na to da njezina primjena raste – mnogi navode da nude fokalnu terapiju u nekom obliku – ali se i dalje daleko manje primjenjuje od standardne. "Postoji uloga fokalne terapije", kaže Tudor Borza, urolog sa Sveučilišta Michigan koji je nudi pomno odabranim pacijentima, uz kirurški zahvat. "Nedostatak je što se liječi samo dio prostate, tako da ostatak organa i dalje može oboljeti od raka, što se često i dogodi". Declan Murphy, urolog u Centru za rak Peter MacCallum u Melbourneu, izravniji je kada procjenjuje Ahmedovu kampanju. "On iritira ljude jer snažno zagovara fokalnu terapiju i vrlo dobro komunicira. Ali prema svim glavnim smjernicama fokalna terapija je i dalje u fazi testiranja, a to ga izluđuje", kaže.
Centri poput klinike Cleveland koji primjenjuju tu tehniku na nekim pacijentima temeljito su se zaštitili. Svaki slučaj pregledava povjerenstvo za tumore, a tumori moraju biti vidljivi na magnetskoj rezonanciji, ali ipak dovoljno mali da ih se precizno može ciljati; veći bi značili uništavanje većeg dijela prostate, a to onda liječenje čini sličnijim kirurškom zahvatu. "Odabiremo pacijente za koje smatramo da imaju najveće šanse za uspjeh", kaže urologinja Jane Nguyen. "I, iskreno, naša stopa uspjeha je vrlo visoka".
U bolnici Parkside Ahmed usmjerava udare ultrazvučnih valova visokog intenziteta u trajanju tri sekunde, a zatim radi stanku. Na zaslonu ultrazvuka snopovi bijele svjetlosti rasipaju se poput zrna kukuruza – tkivo, zagrijano na gotovo 90 °C, umire u stvarnom vremenu. Ahmed procjenjuje da će ukloniti samo 20 posto pacijentove prostate. Oporavak muškarca mjerit će se u tjednima, s manje nuspojava nego nakon kirurškog zahvata ili zračenja: postoji manje od jedan posto rizika od trajne inkontinencije, a samo oko pet posto slučajeva erektilne disfunkcije i potpuni gubitak ejakulacije samo kod polovice pacijenata. U usporedbi s nuspojavama koje obično slijede nakon kirurškog zahvata, ove se mogućnosti čine milosrdnima.
.webp){kind=icon}
